טיפול קצר מועד התנהגותי – קוגניטיבי בעזרת שיטת הביופידבק (B.F.B.)

 

בתנאי האשפוז, במחלקת כירורגית – ילדים, אנו נתקלים, לעיתים קרובות, בצורך לעזור לחולים שלנו לא רק בריפוי המחלות הסומטיות שלהם, אלא גם:

באופי תגובת הילדים למצב המחלה;

בתגובות פסיכו-סומטיות, המתבטאות בשינויים סומאטיים שונים אצל הילד, כגון שינוי בלחץ דם, דופק, ותפקוד המערכת הקרדיאלית.  שינויים אלה מקבלים את ביטויים בתלונות על כאבים במקומות מסוימים, קשיי נשימה (ברונכו-ספזמיים), בחילות, הקאות, פחד לאכול, שינויים בשינה, התקפי איבוד הכרה מלווים סחרחורות וכד'.

כידוע, שהות הילד באשפוז מוגבלת והיא יכולה להגיע בממוצע לחמישה ימים.  במהלך מספר מצומצם זה של ימים יש צורך לא רק לרפא את המצב הפיזיולוגי של הילד, אך גם לסייע לו לא לפתח טראומות מהמחלה ו/או מהאשפוז ולעזור לו להתמודד עם התופעות הפסיכוסומטיות שהוזכרו לעיל.

במחקרים שנעשו בבתי חולים לילדים בטורונטו, בהם נחקרו 200 מטופלים, התגלה כי כולם, פיתחו טראומה ר'גשי ללא קשר לאבחון הסומאטי, ולמרות שמצבם הסומאטי, לאחר השחרור, היה תקין, טראומה זו חיזקה אצלם חרדות הקשורות לקוצר נשימה לכאבים חזקים, ועוד.

הרפואה המודרנית מכירה שתי גישות טיפוליות המנסות לתת מענה לבעיה זו: ביולוגית ופסיכותרפויתית.  אם נפריד בין שתי שיטות אלה במצב הנתון כיום במדע, לא נוכל לפתור בעיה זו של התפתחות טראומות במשך הזמן הקצר של האשפוז.  התמקדות יתר בטיפול הביולוגי או, לחילופין, בפסיכותרפיה, רק תחזק או אף תיצור קשר חזק יותר בין החרדות לבין הביטויים השונים שלהן.

לאור זאת, בנינו תכנית לטיפול קצר – מועד, שימנע את התפתחותו של המעגל הפתולוגי שתואר לעיל. הטיפול מבוסס על שילוב שיטת הטיפול ההתנהגותי – קוגניטיבי

(Behavioral – Cognitive) בטיפול הביולוגי (תרופות נוגדות חרדה, משככי כאבים ועוד.)

הגדרת שיטת הפידבק

מהו ביופידבק (.B.F.B)? זוהי שיטה שנכנסה בהצלחה לאחרונה לשימוש ברפואה. השיטה מאפשרת לקבל מידע מיידי על מצבו ההתנהגותי, הרגשי, הקוגניטיבי והסומאטי של המטופל.  המידע המוצג בפני המטפל והמטופל בצורה מוחשית של קול וגרפיקה ממוחשבים, פותח דלת לשינויים רצוניים במצב המטופל ע"י המטופל.

באמצעות B.F.B. ניתן לבדוק כיצד ומתי משתנה מצב הילד בהשפעת התרופות.  דהיינו: מתי השפעת התרופות היא משמעותית יותר ומתי הטיפול ההתנהגותי הוא משמעותי.  כתוצאה מכך ניתן להפחית את מינון התרופות.

התרומה החשובה של B.F.B לרפואה היא בכך שהיא מאפשרת למטופל לרכוש שליטה רצונית על מערכות גופו הפונקציונאליות/קומפנסטוריות. 

כאשר נעשה שימוש במידע זה לצורך שינויים רצוניים במצב המטופל, נשתמש במושג "שליטה ביולוגית – הסתגלותית בעזרת B.F.B".

איור 1: מהלך סכימטי של הטיפול

SHAPE  \* MERGEFORMAT

איור 1 מתאר את הקשר הסכימטי בין המטופל לטיפול (יש לזכור כי ההורים נמצאים תמיד ליד הילד).   

תוכנות B.F.B מבוססות על גרפיקה מתקדמת ודינמית משום שעל המידע המוצג להיות מובן ללא צורך בקידוד נוסף.

B.F.B רפואי מאפשר לערוך מעקב המציג מידע מיידי על מצבו של המטופל לאורך זמן.  שימוש זה ב – B.F.B נקרא " Monitoring ".  מאפיין אותו:

מעקב רצוף של מצב המטופל

הצגה סנסורית זמינה ומיידית של המידע המתקבל בצורה מוחשית

הדרכה הפונה למוטיבציה הפנימית של המטופל

דרייב הכאב שבו בחרנו הוא כאב שלאחר ניתוח או כוויה.

הספרות המודרנית דנה באפשרות להשפיע על התהוות הכאב והתפתחותו לא רק על ידי גורמים קליניים ונוירו-פיזיולוגיים, אלא גם על ידי גורמים פסיכולוגיים [1]. האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב (IASP) קובע שהכאב איננו רק תוצאה של פעילות הנוציצפטורים או שהוא נגרם בדרכים נוציציפטיביות – הוא תמיד גם מצב פסיכולוגי.  הוכח כי ברוב המקרים אין קשר ישיר בין אינטנסיביות הכאב לדרגת הפגיעה האורגנית.  הכאב איננו תמיד מלווה/קשור לפגיעה מערכתית או פונקציונלית מסוימת – הוא עשוי להתבטא כתסמונת עצמאית.  עובדה זו מלמדת כי הכאב דורש תרפיה סימפטומטית שהיעד שלה הוא, קודם כל, הפגתו [2].

EMBED Excel.Chart.8 \s

26.8% כאב ראש פוסטטראומתי עם הפרעות נוירופיזיולוגיות

73.2% כאב ראש פוסטטראומתי עם הפרעות פסיכוסומאטיות

בראשיתה של כל תרבות יש ביטויי כאב הייחודיים לה.  עם חלוף הזמן נעשים בטויים אלה אוניברסליים והם חוצים גבולות תרבותיים ׁ[18](Von Korff M. – 1996).

מתוך האמור לעיל ועל סמך מחקריהם של Mishtaub & Josh Barolin.A [7],[8], הכאב אינו רק מה שמוגדר כבעיות סומטיות, אלא מדובר במחלה.  כלומר, יש להתייחס לכאב כאל מערכת פסיכו- פיזיו- פתולוגית. (ראה בתרשים שלהלן.)

כפי שניתן לראות , משקלו של המצב הרגשי והמצב הנפשי גדול מספיק על מנת לא לקבלו כחלק משמעותי במשקלה של מחלת הכאב. ניתן לראות קשרים רבים בין המצב הנפשי, הרגשי וכדומה המשפיעים על המערכת הפריפרית וחוזר חלילה.  לאור זאת וכתוצאה מהנסיון שנרכש בטיפול הקליני מגדיר ה – DSM IV את מצבו של ילד לאחר ניתוח כ – acute stress reaction Ahmad A., Sundelin-Wahksten V. [9],[10].  הסימפטומים בהפרעה זו הם:

א. פחדים.

התקפי אי שקט פתאומיים.

זיכרונות חוזרים (פלאשבק) הקשורים למניפולציות רפואיות כמו ניתוח, הכנה לניתוח, החלפת תחבושות.

הפרעות שינה המתבטאות באי שקט בזמן השינה ומלוות בצעקות ובכי, התעוררות פתאומית או סיוטי לילה.

פחד מהצוות הרפואי הלובש חלוק לבן.

שינויים בדפוסים תקשורתיים – חברתיים.

חוסר רצון לדבר או שתיקה מוחלטת,

בכי ללא שליטה,

קשר צמוד לאחד ההורים.

אי שקט פסיכו- מוטורי הדורש, לעיתים, ריסון הילד כדי שאפשר יהיה לטפל בו (החלפת תחבושות, זריקות).

ג. רצון עז של הילד לברוח מן הטיפולים הניתנים לו בזמן האשפוז.

חשוב להבחין לפחות בשלושה (מתוך חמישה) סימפטומים עיקריים הקשורים לרצון הילד לברוח מן הטיפולים:

1. פחדו של הילד לדבר על טיפולים/ניתוחים שעבר לפני מספר שעות או יום אחד.

2  חוסר רצון לשחק, שינויים בתאבון.

3. תחושת אפתיה כלפי הסביבה.

4. אפקט שטוח או לא יציב (לבילי).

5. חוסר רצון, מצד הילד, לדבר על העתיד הקרוב ועל החוויות החיוביות שמחכות לו בבית, או על תוכניות שלו לאחר השחרור מביה"ח.

ד. סף גירוי נמוך הבא לידי ביטוי לפחות בשניים (מתוך ארבעה) הסימפטומים הבאים:

1. קושי להירדם ושינויים במשך השינה.

2. התקפי זעם פתאומיים או רגזנות יתר.

3. חוסר ריכוז, הערכת יתר לדברים שלא היו משמעותיים לפני כן לדוגמא: חוסר יכולת להתמקד במשחק אחד, חרדת – יתר במצבים רגילים הדורשים זהירות (מים חמים, וכד')

4. די בגירוי קטן על מנת לגרום לתגובה של התפרצות זעם וכעס.

במקרה שהסימפטומים הנ"ל נמשכים לא יותר משלושה חודשים מדובר ב – ACUTE STRESS REACTION

לאחר בדיקת הקשר בין כאב ומצב פסיכולוגי מתברר שיש תמיד אסוציאציה בין הכאב לחרדה ודיכאון [1].  הפרעות כמו נדודי שינה, חרדה ואסטניה נצפות בדרך כלל אצל ילדים המפתחים תסמונת כאב כרוני שהתפתח מחווית כאב חזק לאחר ניתוח.  קיימת הנחה כי דיכאון מגביר את ההעברה הסנסורית של הכאב שמוביל למיקודה הסומטי. (Fildsom)

מעגל קסמים זה גורם להרגשת קטסטרופה (אין תיקוה להבריא, או שלבעיה אין לפתרון) מה שגורם להעצמת הכאבים.

במחקר פסיכולוגי שבדק חולים שמחלתם לוותה בכאב נמצא כי שינויים פסיכולוגיים קדמו להתהוות הכאב והם שגרמו להתפתחות תסמונת כאב כרוני.  לכך נוספה גם תחושת חוסר ההגנה מצד ההורים Transpersonal Psycliology: 11 -20 [3], Herr K.A., Spratt K., Mobily P.R [5].

SHAPE  \* MERGEFORMAT

הטיפול קצר המועד באמצעות Bio-Feedback

מספר תיאוריות פסיכולוגיות התפתחותיות עומדות מאחורי התיאוריה של הפסיכותרפיה התנהגותית – קוגניטיבית.

אם נדבר על פסיכותרפיה התנהגותית – קוגניטיבית, חובה עלינו לזכור בראש ובראשונה את סטיוארט הול (Stuart Holl), שטען כי המשחק הוא אחד המרכיבים הבסיסיים בהתנהגות הילדץ  המשחק משמש כאמצעי לעיבוד של פחדים ראשוניים המפריעים לילד בהתפתחותו. בעת המשחק, לומד הילד תגובות התנהגותיות חדשות ("ראשן מזיז את הזנב ללא הפסקה כדי שבסופו של דבר ייפול").  תיאוריה זו היא, כמובן, נאיבית, אך העיקרון שלה מעניין; הוא מחזק את משמעות המשחק בהתפתחות תגובות תקינות לשינויים החלים בסביבתו ובגופו של הילד.

תיאוריה אחרת, שונה במקצת, היא התיאוריה של פבלוב, שהאמריקנים קישרו למושגי למידה ולרכישת מיומנויות חדשות.  המדע והפרקטיקה האמריקאיים קיבלו את תורת פבלוב כפעילות הסתגלותית של כל החי, ושל האדם בפרט. ניתן להדגיש, כי בספרות האמריקאית, עקרונותיו של פבלוב לגבי התגובה המותנית (Conditioned Reflex) שימשו כגורם שהוביל להתפתחות תפיסות חדשות כגון זו של  John Hutsonשטען כי לא די לחקור מה האדם חושב, יש לחקור את מה שהאדם עושה.  הגאוניות ברעיונותיו של פבלוב, לדעת המדענים האמריקניים, הייתה בכך שהוא הראה כיצד האלמנטים הפשוטים יכולים להיות מבודדים, מנותחים, וניתנים לביקורת באמצעות מכשור ותצפיות. עקרונות תיאוריה זו גם הן נכללו בשיטת הטיפול קצר המועד.

החוקר Skinner המשיך ופיתח את התיאוריה. בעבודותיו מצא תשובה לשאלה:"האם קיים קשר בלמידה בין הגירוי לתגובה במצבים כגון כאב, צמא, בחילה, הקאה, סחרחורות, ברונכוספזמות וכו'," קשר זה ידוע בפסיכולוגיה המודרנית בשם "דרייב" (Drive).  מנקודה זו פותחו תיאוריות יותר מורכבות של למידה ראה המאמרים של Miller and Hall [17].

סקינר (Skinner) בנה טכנולוגיה של התנהגות המבוססת על חיזוק חיובי של כל פעולה התנהגותית לבחירה. עקרונות התיאוריה הזו נכנסו גם כן לשיטת הטיפול שלנו, טיפול קצר מועד.

תורנדייק (Thorendike) הדגיש את האפשרות של הופעת צורות התנהגות חדשות על בסיס אינסטינקטים. הוצג, כי כאשר צורות התנהגות תורשתיות נתונות להשפעת הסביבה מתווספות אליהן יכולות נרכשות והרגלים.  כתוצאה ממחקרים אלו, כשמדובר בדרייב, התגבשה הדעה כי בתנאים המתאימים ניתן לעצב כל התנהגות שהיא אצל האדם.  גם בסיס התיאוריה הזו התאים ליצירת הטיפול קצר המועד.

מטרת הטיפול:

מטרת הטיפול קצר מועד היא לסייע לגוף להתגבר על הקשיים הקשורים בו עצמו וגם הקשורים לסביבה הסוציאלית.  על מנת להסביר את היכולות הטכניות של השיטה שלנו ניתן לפנות לסכימה, הנובעת בהדרגה מהנ"ל.

ככלל ילד שואף תמיד להצליח במשחק.  בבסיס הטיפול נמצא המשחק המבוצע במחשב.  לכן המשחק עצמו קשור למכשירים רפואיים, אשר קולטים מידע לגבי מערכת העצבים הפריפרית, כגון שינויי דופק, לחץ דם, לחות העור, לחץ שרירים, קצב נשימה וכד'. במידה שיש דרייב משנים המכשירים את האינפורמציה ואת תוצאות המשחק.  בעזרת תרגילים מסוימים של הטיפול ההתנהגותי, הילד מנסה להשתלט על המשחק הזה וכתוצאה מזה הוא לומד לשלוט בדרייבים (כאבים, בחילות, הקאות, שינויים בנשימה וכו') שליטה זו שהיא בשבילו חוויה חדשה, מחזקת את ההתנהגות החדשה שלו.  השתתפותם הפעילה של ההורים מאוד חשובה לנו.  ההורים הם אלה המזכירים לילד לעשות חלק מהתרגילים כאשר מופיעים אצלו דרייבים.  מעורבות זו מאפשרת לילד לראות בהורה גורם תומך המחזק את ביטחונו העצמי.  ידוע כי הקשרים בין הילד וההורה מתפתחים מרגע הלידה ומקנים לו רגשות ביטחון והגנה, התנהגות מאורגנת ומיומנויות להתמודדות עם מצבי לחץ.

יש לזכור, כי כל טיפול רפואי הוא טראומה.  אי לכך, חוסר השתתפות אקטיבית של ההורה בתהליך הריפוי, מפחית אצל הילד את ההרגשה שהוא מוגן, מחד, ומחזק אצלו חרדות, מאידך וזה עלול לשמש קרקע פוריה להתפתחות כל הדרייבים שצוינו לעיל.  לכן, פרט לטיפול B.F.B. שיתפנו את ההורים והדרכנו אותם בדרכי הטיפול ההתנהגותי: איך להתנהג ברגע שהילד סובל, כיצד ניתן לעזור לו ברגעים אלו.  ההורים קיבלו הדרכה בנושאי תזונה, טיולים, תרופות, חבישות וניתוחים שונים.  כל אלה נעשו מבלי לשלול את הטיפול בתרופות כגון:

משככי כאבים,

להקנות לילדים מאושפזים לאחר ניתוח, שליטה עצמית (בעזרת B.F.B) שתאפשר להם להיות פעילים יותר בזמן הטיפול.

מטרה זו, ניסינו להשיג בכך שלימדנו את הילד להפחית את הכאב, בעזרת B.F.B, כשהוא שולט על המערכת הפריפרית, דרך המנגנונים הפסיכו – פיזיולוגיים של הכאב החזק.  בהזדמנות זו קיבל הילד גם הרגשת שותפות בטיפול [14]

להשפיע על מנגנונים פסיכו – פיזיולוגיים של כאב חזק, דרך המערכת הפריפרית בעזרת B.F.B. במטרה להפחית את הכאב ולתת לילד הרגשת שותפות בטיפול [14]

כתוצאה מכך, לסייע למשפחה להתקרב לילד ולתת לו תחושת הגנה מצד המשפחה (כידוע, ילד כעוס כלפי אימא ואבא שאינם מגנים עליו כיאות ומאפשרים לו לסבול מכאב. כך ניתן ללמד את המשפחה ולתת לה את הכלים לסייע לילד בהתמודדות עם הכאב (טיפול קוגניטיבי- התנהגותי ((Behavioral.

להפחית פסיביות ולהחזיר שליטה פסיכולוגית למטופל.

למנוע תוצאות פוסט-טראומטיות לאחר ניתוח כגון, כאב כרוני, פחדים למיניהם ורמזים של חרדה.

מטרת הטיפול היא להשפיע על הפתוגנזה של הכאב במצבים שלאחר ניתוח ובניית שיטה חדשה של השפעה פסיכו-נוירו-פיזיולוגית שתאפשר לילד להיות שותף במהלך הטיפול.

התחלנו את העבודה עם מערכת מובנית [16] B.F.B-G.S.R. וזאת לאחר שקיבלנו אישורים מתאימים ממשרד הבריאות, בשילוב של מכשור רפואי דיגיטלי של דופק, לחץ דם וטמפרטורה.

B.F.B-GSR – מציג מידע על התנגדות חשמלית של העור, הקשור לשינויים רבים במנגנוני הגוף. שימושי בטיפול בפוביות, התקפי פאניקה, acute stress reaction. ניתן להשתמש גם – B.F.B של חום ושל דופק.

שיטה טיפולית:

במהלך הטיפול הילד חובר לפוליגרף רפואי ולמערכת ביופידבק. במערכת ביופידבק, הילד שיחק במשחק בו היה ניתן להצליח אך ורק בתנאי שהוא משתמש ומפעיל את המערכת הפריפרית בעזרת התרגילים שמורידים את רמת הכאב. ההורים השתתפו בצורה פעילה במהלך טיפולים אלו על ידי במתן הוראות מדויקות לילדם כיצד לשנות את המערכת הפריפרית, כלומר את קצב הנשימה ולהוריד את לחץ השרירים . תרגילי הנשימה כללו:

הדרכה לילד ולמשפחתו על תרגילי נשימה הסרעפתית ובטנית.

הדרכה על אימונים של הרפיה יישומית (אימון והרפיה יישומית משולב במספר טכניקות ,האפקט מהרפיה זו מהיר ומשולב ויכול להוריד את המתח מהר יותר בתוך כדקה) [15].

כתוצאה מכך, ההצלחות במשחק היו קשורות להורדת רמת הכאב. השגחת המשפחה ועזרת האם בו זמנית לימדו את הילד תרגילים בזמן הביופידבק.

לסיכום:

ההורים שהיו צמודים למיטת הילד למדו כיצד לעזור לו להתמודד באופן התנהגותי להוריד את רמת הכאב והילד חש תמיכה מצד ההורים כחלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי במסגרת המחלקה הכירורגית.

הילד, שרוב הזמן לא היה מודע לסיבה שגרמה להפחתת הכאב, למד בדרך ביהביורלית (התנהגותית), בעזרת התרגילים, כיצד לשפר את מצבו [13].

שיטת ההערכה:

בנינו בייס ליין לפי הכתוב לעיל בעזרת מערכת ביופידבק ובעזרת Monitoring של מכשירים דיגיטאליים רפואיים. במשך הטיפול בדקנו דופק, לחץ דם, טמפרטורה ושינויים ברמת הלחות של העור. כמו כן, נבדק המצב הפסיכו-אמוציונאלי ורמת הכאב בעזרת סולם הכאב שבו 10 דרגות (Face pain rating scale). בנינו סולם פסיכו- אמוציונאלי לפי הפרוטקולים של Bildner & Krechel [11],[12] שכלל מספר משתנים (ראה דיאגרמה). ערכנו מעקב אחר השינויי במינון משככי הכאב אחרי  הניתוח למן היום הראשון שלאחר הניתוח עד ליום הרביעי לאשפוז.

שיטת המחקר:

במחקר השתתפו 27 מטופלים שאושפזו לאחר ניתוח  בבית חולים אשפוז קצר טווח.  16 מהמטופלים קיבלו טיפול תרופתי בשילוב הטיפול בביופידבק  ו-11 מהמטופלים שימשו כקבוצת ביקורת וקיבלו טיפול תרופתי בלבד. במחקר נבדק המצב הפסיכו- אמוציונאלי של המטופלים שהושפע מה"טראומה" שחוו בעקבות הניתוח, הכולל בתוכו מספר משתנים כגון: מצב פסיכו-מוטורי, בכי, קשר פיזי עם ההורים, זמן ואיכות השינה, התעוררות, מצב הרוח, אירועים במהלך המשמרת, ביקורים, פעילות ותאבון. כן נבדקה רמת הכאב של המטופלים שקיבלו טיפול תרופתי בשילוב הטיפול בביופידבק עם רמת הכאב של קבוצת הביקורת שקיבלה טיפול תרופתי בלבד, ביום הניתוח ובשלושת הימים שלאחריו.

תוצאות המחקר:

בבדיקת ההבדלים בין רמות הכאב בקרב הנבדקים ביום הניתוח ובכל שלושת הימים שלאחריו, נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית ( pללא הטיפול בביופידבק  (M=5.5, SD=1.115, N=16) לעומת קבוצת הביקורת     (M=4.2, SD=1.932, N=10), ואילו בכל שלושת הימים שלאחר הניתוח, נמצאה רמת כאב נמוכה יותר בקבוצה שקיבלה טיפול בביופידבק לעומת הנבדקים שקיבלו טיפול תרופתי בלבד (p<0.001). (ראה טבלה 1).

טבלה מספר 1: השוואה ברמת הכאב בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת ביום הניתוח ובכל שלושת הימים שלאחריו:

קבוצת ביקורת

קבוצת טיפול

 

לפני

ביופידבק

אחרי   ביופידבק

לפני טיפול תרופתי

אחרי טיפול תרופתי

לפני טיפול תרופתי

אחרי טיפול תרופתי

יום 0

  

Mean = 7.88

Std.Dev = 1.36

N = 16

Mean =5.5

Std.Dev =1.155

N =16

Mean =6.9

Std.Dev =1.197

N =10

Mean =4.2

Std.Dev =1.932

N =10

יום 1

Mean = 6.94

Std.Dev =1.389

N =16

Mean =4.06

Std.Dev =1.181

N = 16

p<0.001

Mean =6.13

Std.Dev =1.598

N = 15

Mean =4.6

Std.Dev =1.242

N = 15

Mean =6.8

Std.Dev =1.398

N =10

Mean =4.4

Std.Dev =2.119

N =10

יום 2

Mean =5.44

Std.Dev =1.315

N = 16

Mean =2.94

Std.Dev =1.389

N = 16

p<0.001

Mean =5.4

Std.Dev =1.682

N = 15

Mean =4.2

Std.Dev =1.146

N = 15

Mean =6.11

Std.Dev =0.928

N =9

Mean =4.33

Std.Dev =1.803

N =9

יום 3

Mean =5.37

Std.Dev =1.454

N = 16

Mean =3.14

Std.Dev =1.258

N = 16

p<0.001

Mean =5

Std.Dev =1.054

N = 10

Mean =3.6

Std.Dev =0.966

N = 10

Mean =6.14

Std.Dev =0.9

N =7

Mean =4.86

Std.Dev =0.9

N =7

Wilcoxon Sighned Ranks Test מצא כי , בבדיקת המצב הפסיכו-מוטורי של המטופלים, בקבוצה שקיבלה טיפול בביופידבק , 12.5% מהמטופלים ביום הראשון ו-37.5% ביום השני היו במצב "שקט" , 6.3% היו ב"אי שקט מוחלט" ביום הראשון ולא היו מטופלים במצב זה כלל ביום השני שלאחר הניתוח. לעומת זאת, בקבוצת הביקורת לא היו מטופלים במצב "שקט" ביום הראשון כלל, ביום השני שלאחר הניתוח היו  9.1%  בלבד במצב "שקט" , 36.4% מהמטופלים היו במצב של "אי שקט מוחלט" ביום הראשון ו- 9.1% ביום השני.כמו כן, 25% מהמטופלים בקבוצת טיפול בכו "בכי שלא ניתן להרגעה" ביום הראשון ומספרם קטן (6.3%) ביום השני שלאחר הניתוח. בקבוצת ביקורת לעומת זאת, 63.6% מהמטופלים בכו "בכי שלא ניתן להרגעה" ביום הראשון שלאחר הניתוח ומספרם קטן (9.1%) ביום השני.

בבדיקת קשר פיזי של המטופל עם הוריו, נמצא כי המטופלים שקיבלו טיפול בביופידבק היו פחות צמודים להוריהם ותפקדו באופן עצמאי יותר מקבוצת הביקורת. בבדיקת זמן ואיכות השינה של המטופלים, נמצא כי בקבוצה שקיבלה טיפול בביופידבק 25% לא דיווחו על חלומות או סיוטים ביום הראשון שלאחר הניתוח ו-31.3% ביום השני, בניגוד לקבוצת הביקורת, בה לא היו מטופלים שלא דיווחו על חלומות או סיוטים בכל שלושת הימים שלאחר הניתוח. כמו כן, ל- 43% מהמטופלים שקיבלו טיפול בביופידבק לא היה קושי להתעורר ביום השני של הניתוח, כאשר לקבוצת הביקורת לא היו מטופלים שדיווחו על היעדר קושי להתעורר במהלך כל שלושת הימים שלאחר הניתוח.

בבדיקת מצב הרוח של המטופלים נמצא כי 6.3% בקבוצת הטיפול חשו "מרוממים" ביום הראשון שלאחר הניתוח ו- 25% חשו "שמחים וערניים" ביום השני שלאחר הניתוח. לעומת זאת, בקבוצת הביקורת לא היו מטופלים שחשו "מרוממים" ו/או "שמחים וערניים" במהלך כל שלושת הימים שלאחר הניתוח. מדיווח האחיות על התרחשותם של אירועים במהלך המשמרת, נמצא כי אחוז המטופלים שחוו "התרגשות חיובית" היה גבוה יותר אצל מטופלים שקיבלו טיפול בביופידבק (68.8%), בניגוד למטופלים שקיבלו טיפול תרופתי בלבד (27.3%) (ראה גרף 1).

בנוסף, נבדקו מינוני התרופות משככות כאבים הניתנות ביום הניתוח ובשלושת הימים שלאחריו, הן למטופלים בקבוצת הביקורת והן למטופלים בקבוצת הטיפול. השערת המחקר הייתה, כי ימצא הבדל במינון לקילוגרם משקל ליום, כך שהמטופלים בקבוצת הטיפול יצרכו מינון נמוך יותר מהמטופלים בקבוצת הביקורת.

Wilcoxon Sighned Ranks Test  מצא כי, ביום הניתוח מטופלים בקבוצת הביקורת צורכים מינון רב יותר של אקמול ( M=14.44, SD=7.62, N=7 (  בהשוואה לקבוצת הטיפול    M=30.16,SD=14.87, N=6 )   ) ברמת מובהקות p = 0.01. כמו כן, נמצא כי ביום הניתוח בקבוצת הטיפול המטופלים צורכים מינון רב יותר של נורופן ( M=14.01, SD=1.87, N=4) בהשוואה לקבוצת הביקורת ( M=29.15, SD=0.166, N=2) ברמת מובהקות

p = 0.06. 

ביום הראשון שלאחר הניתוח, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בצריכת אקמול ונורופן ייתכן בגלל גודל המדגמים.

ביום השני שלאחר הניתוח, נמצא הבדל מובהק סטטיסטית (  p = 0.16) בצריכת אקמול, כך שבקבוצת הטיפול צורכים יותר אקמול (  M=13.93, SD=2.71, N=5) בהשוואה לקבוצת הביקורת ( M=24.84, SD=6.6, N=4 ) ברמת מובהקות p = 0.01. לגבי נורופין לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית גם ביום השני שלאחר הניתוח, ייתכן בגלל גודל המדגמים.(ראה גרף 2).

גרף  SEQ גרף \* ARABIC 2

EMBED Excel.Chart.8

בבדיקת השינויים לאורך זמן בדופק בשתי הקבוצות נמצא כמשוער כי בקבוצת הביקורת הדופק היה גבוה יותר בכל שלושת הימים שלאחר הניתוח בהשוואה לקבוצת הטיפול לאחר קבלת הביופידבק. קבוצת ביקורת מאופיינת בתנודות בדופק כך שביום השני הדופק יורד  (מ-101.5 ל-91.7) וביום השלישי הוא עולה (מ-91.7 ל-99.3) ואילו בקבוצת הטיפול ישנה יציבות בדופק בכל שלושת הימים שלאחר הניתוח (עולה מ- 85.3 ביום הראשון ל- 90.9 ביום השלישי בהדרגה) (ראה גרף 3).

גרף  SEQ גרף \* ARABIC 3

EMBED Excel.Chart.8

דיון:

השערת המחקר, כאמור לעיל, הייתה כי רמת הכאב של הקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בשילוב הטיפול בביופידבק תהיה נמוכה יותר בצורה משמעותית מובהקת מזו של קבוצת הביקורת שקיבלה טיפול תרופתי בלבד.

כן, שיערנו כי ימצאו הבדלים בין המצב הפסיכו-אמוציונאלי של המטופלים שקיבלו טיפול תרופתי בשילוב הטיפול בביופידבק לבין מצבם של המטופלים שקיבלו טיפול תרופתי בלבד.

מטרת המחקר הייתה לפתח טיפול קצר מועד בתנאים של מסגרת בית החולים באשפוזים קצרים על מנת לעזור לילד, שאחרי ניתוח, ולמשפחתו להתמודד עם הכאב. בעזרת השיטה ההתנהגותית קוגניטיבית בשימוש בביופידבק (G.S.R B.F.B -, דופק, לחץ דם) ,להוריד את רמת הכאב ללא נטילה מרובה של תרופות משככות כאבים ולעזור לילד להשתחרר מבית החולים ללא התפתחות הסימנים של כאב כרוני.

במהלך המחקר נמצא כי אין להתייחס לרמת הכאב בלבד אלא למצב הפסיכו-אמוציונאלי של הילד כמצב acute stress reaction  לניתוח שהוא עבר. עקב כך הוחלט לבנות תוכנית טיפולית בביופידבק המחוברת לתגובות של המערכת הפריפרית למצב acute stress reaction (G.S.R B.F.B -, דופק, לחץ דם).

גילינו כי כאשר מגייסים את ההורים באופן אינטנסיבי בטיפול, הם מתלוננים פחות ומעורבותם המאסיבית תרמה רבות הן להצלחת הטיפול והן לצוות המחלקה המטפל בילד, פיזית, אחרי הניתוח. את מידת השיפור ניתן לראות בגרפים 2 ו – 3.

עוד נמצא במהלך המחקר, כי הייתה ירידה משמעותית בשימוש באקמול ובנורופן כמשככי כאבים. עם זאת יש לציין כי לא הייתה תגובה משמעותית בירידת המורפין ופטטדין עקב תשומת לב סובייקטיבית של צוות האחיות שטיפלו במקרים קשים יותר (דהיינו התלוננו יותר) ובקבוצת הביקורת לא היו מקרים מסוג זה. אך אם נשווה את הירידה ברמת הכאב בין קבוצת הביקורת לטיפול ניתן לראות ירידה משמעותית למרות שבקבוצת הטיפול היה שימוש רב יותר במשככי כאבים.  כן נראה שסביר להניח, כי אם המחקר היה נמשך, וקבוצות הטיפול והביקורת היו נדגמות באופן אובייקטיבי, מבחינת תלונות הכאב של הילד, הרי שמינון הפפטדין והמורפין היה יורד באופן משמעותי.

עוד ראינו, שיפור בתגובות המערכת הפריפרית (ראה גרף 3) הבא לידי ביטוי בירידה בדופק באופן קבוע ללא תנודות משמעותיות בהשוואה לדופק בקבוצת הביקורת.

ניתן גם לראות ירידה ברמת הכאב ( ראה טבלה 1) המוכיחה כי ישנו שיפור במצבו הפיזי של הילד אחרי הניתוח ובמצבו הפסיכו אמוציונאלי העוזר למנוע התפתחות של הכאב הכרוני כמחלה.

לסיכום, נמצא כי :

1. אם מתייחסים לכאב של הילד כ – acute stress reaction ומגישים טיפול מיד בתום הניתוח זה מביא לשיפור במצבו,להפחתת כמות התרופות ולמניעת התפתחות כאב כרוני.

2. כמו כן, ניתן להשתמש בביופידבק כטיפול קצר מועד בתנאי אשפוז של חמישה ימים בתנאי שמטרת השימוש בטיפול בביופידבק תוגדר תחילה. בטיפול בביופידבק אין צורך ביותר מחמש עד שבע שיחות כדי להשיג את המטרות הרצויות.

3. בטיפולים של הילד לא יוחסה חשיבות למוצאו ולשפת אמו של הילד וניתן לראות כתוצאה מהטיפול כי מטופלים אשר דיברו רוסית או ערבית בלבד הבינו את מטרת הטיפול והשיגו את התוצאות הרצויות .

4. לדעתנו, המעורבות האינטסיבית של ההורים בטיפול והעזרה שהגישו לילדם כדי להתמודד עם הכאב לאחר הניתוח, שיפרו את מצבו במהירות גבוהה יותר (כפי שניתן לראות במחקרים שלהלן). 

5 במהלך המחקר נמצא כי הייתה ירידה משמעותית בשימוש בתרופות אקמול ונורופן כתרופות משככות כאבים. יחד עם זאת יש לשים לב כי לא הייתה תגובה משמעותית בירידת המורפין ופטטדין עקב תשומת לב סובייקטיבית של צוות האחיות שטיפלו במקרים קשים יותר ( שהתלוננו יותר) ובקבוצת הביקורת לא היו מקרים מסוג זה. לדעתנו , אם נשווה את הירידה ברמת הכאב בין קבוצת הביקורת לטיפול ניתן לראות ירידה משמעותית למרות שבקבוצת הטיפול היה שימוש רב יותר במשככי כאבים מקבוצת הביקורת.

רשימה ביבליוגרפית:

Achte К. A. Bezienhungen zwischen depressionen und soma. /•/ In: Depression in der taglichen praxis. – Hans Huber Verlag – Bern. – 1974. 13.[14] 14. Adier С. S. et al. Psychiatric aspects of headache // Baltimore: Williams & Willons — 1987.[14]

Ahmad A., Sundelin-Wahksten V., Sofi M. A., Qahar J.A & Von Knorring A.L. – Reliability and validity of a child-specific cross-cultural instrument for assessing posttraumatic stress disorder 2000 Dec; 9 [9,10]

Aloe L., McGradya., Collins B, Wauquier A., Gerard G. Effect of biofeedback assisted realization on migrane headaches and changes in cerebral blood flow // Proceedings of 25-th annual B.F.B meeting – 1994. -Atlanta, USA [14]

Amar P. B. Biofeedback and applied psychophysiology at the crossroads // Biofeedback and self-regulation -V18. – N 4. – 1993[14]

Arena J. G, Bruno G. М. Preliminary results in tension headache sufferers of pre- to post- treatment ambulatory neck EMG monitoring: generalization of EMG biofeedback training and EMG changes as a function of treatment outcome // Proceedings of 25-th B.F.B meeting – Atlanta, USA – 1994[14]

Barolin G.S. // Rehabitation needs psychotherapy.- Australia : Int. J. Rehabil Res. 1999 June; 22 (2) [7,8].

Barolin G.S. // Headache and (concomitant) depression – Psychopatology 1986; 19 [7,8].

Barolin G.S. // Headache and depression – Panminerva Med. 1982 Jan-Mar; 24 [9]

Barolin G.S. // Headache in children – Adv. Neuro. 1982;33 [10]

Beck A. T. & Emery P. // Anxiety-disorder and phobias -New-York : Basic[9,10]

Beck A. T. // Cognitive therapy and emotional disorders. – New-York : International Universities Press, 1976.

Beck A. T. // Thinking and depression. – Archives of general Psychiatry, 1963, N.9 [9,10]

Bildner J.& Krechel S.W. – Increasing staff nurse awareness of postoperative pain management in the NICU 1996 Feb;15 [11]

Books, 1985.[9,10 ]

Bosenberg F., Thomas J., Lopez T., Kokinsky E. & Larson L.E. – Validation of a six-graded faces scale for evaluation of postoperative pain in children // Paediatr Anaesth. 2003 Oct. [11,12]

Burnstock G.// Lancet.1996[9,10]

Cristianson A. et al. Chronic headache, life stress, and repression like behavior // Biofeedback and self-regulation – 1995. – V. 20. – N 3. [14]

Carr,D.B.,GoudassL.C. Acute pain// The pain series -1999-V353[2]

Eisenberg J., Ben-Daniel N., Mei-Tal G. & Wertman E. – An autonomic nervous system biofeedback modality for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder- an open pilot study // Isr J Psychiatry Relat Sci. 2004; 41(1)[16]

Engstrom M.,Neach O. NSAID Demonstraete convincing effect on postoperative pain// Lacartidningen -2002 V99 N19[2]

Jacobson E. & Mcguigan F.G., Principles and practice of progressive relaxtion: A teaching primer // New York ;1982 [15]                     

Jorge J.M., Habr-Gama A. & Wexner S.D.- Biofeedback therapy in the colon and rectal practice // Appl Psychophysiol Biofeedback 2003 Mar; 28(1)[14]

Harden, R Norman MD Chronic Neuropathic Pain: Mechanisms, Diagnosis, and Treatment Neurologist. 11(2):111-122, March 2005

Herr K.A., Spratt K., Mobily P.R & Richardson G. – Pain intensity assessment in older adults: use of experimental pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales with younger adults 2004 Jul-Aug; 20 [5]

Hoebeke P., Van Laecke E., Renson C., Raes A., Dehoorne J., Vermeiren P. & Vande W.J. – Pelvic floor spasm in children: an unknown condition responding well to pelvic floor therapy // Eur Urol.2004 Nov; 46(5)[15]

IASP, 1992 [1]

Krechel S.W. & Bildner J. – CRIES: a new neotional postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and realibility 1995;5 [12]

Lehmann l.J.,Bajwa Z.H.// Pain. 1996[9,10]

Manz B.D., Mosier R., Nusser-Gerlah M.A., Bergstrom N. & Agrawal S. – Pain assessment in the cognitevly impaired and unimpaired elderly // Pain Manag Nurs. 2000 Dec; 1(4)[13]

Miller,N.E.  A  perspective on the effects of stress and coping  on disease and health . IN Coping and Health , edited by S. Levine and H. Ursin , PLENUM Press , New York:1980 . [17]

Miller ,N.E. , The morality and humaneness of animal research on stress and pain. In Stress Induced Analgesia , Ann N.Y. Acad Sci. [17]

Miller,N.E. Biofeedback and visceral learning. Annual Review of Psychology, 29 : 1978 [17]

Miller,N.E. & Dicara L. Instrumental learning of heart rate changes in curarized rats: Shaping and specifity to discriminative stimulus. Journal of Comparative and Psychological Psyhology, 63; 1967 [17] 

Middaugh S. J., Kee W. G. et. a). Upper Trapezius ovenize in chronic headache    and correction with EMG biofeedback training, et. al. // Biofeedback and self-regulation [14]

Mitchell I.M., Brady L., Black J., Jamieson M.P., Pollock J.C. & Logan R.W. – The acute phase response to cardiopulmonary bypass in children // Perfusion 1996 Mar; 11 [9,10]

Montgomery P. S., Erisman W. J. Biofeedback-elleviated headaches: a follow-up. //  Headache. – 1976. -N 16 [14]

Mosse K. The use of EEG biofeedback in the treatment ofmultiple head injury: a single-case study. // Proceedings of 27-th annual B.F.B meeting – New-Mexico, USA. – 1996. [14]

Nelson D.V., Novy D.M.// Reg. Anesth. 1996[9,10]

Nelson J.D., Cooper C.S., Boyt M.A.,  Hawtrey C.E. & Austin J.C. – Improved uroflow parameters and post-void residual following biofeedback therapy in pediatric patients with dysfunctional voiding does not correspond to outcome // J Urol.2004 Oct; 172(4)[16]

Shei D.Y.S & Wang C.C.- Outpatient biofeedback relaxation of the pelvic floor in treating pediatric dysfunctional voiding: a short-course program is effective // Urol Int. 2005;74(2)[15]

Transpersonal Psycliology: 11 -20[3][5]

Timmons, B., and Kamiya, J. 1970. The psychology and physiology of meditation and related phenomena: a bibliography. Journal of Transpersonal Psychology. 2: [5].
Timmons, B., and Kanellakos, D. 1974. Тhe psychology and physiology of meditation and related psychology 6: [4],[5]

HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Von+Korff+M%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." Von Korff M,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Simon+G%22%5BAuthor%5D" \o "Click to search for citations by this author." Simon G. The relationship between pain and depression.
Br J Psychiatry Suppl. 1996 Jun;(30):101-8.

Walker A.M., Harris G., Baker A., Kelly D. & Houghton J- Post-traumatic stress responses following liver transplantation in older children // J Children Psychol Psychiatry 1999 Mar;[9,10]

Wickramasekera 1. E. Clinical behavioral medicine // Plenum[14]

PAGE 

PAGE  12